〒770-8063 徳島市南二軒屋町2丁目4-55 ℡ 088-622-6255 FAX 088-622-0282 メールアドレス 学校代表 tokushikaku@mt.tokushima-ec.ed.jp 目と耳の相談支援センター metomimi_soudan@mt.tokushima-ec.ed.jp 目に関する相談 tokushikaku_soudan@mt.tokushima-ec.ed.jp |
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医療的ケア関係書式です。必要時にご使用ください。
学校での定期の医療的ケアの申請をする場合に,主治医にて記載後,学校へ提出
(様式1)主治医指示書 (様式1)主治医指示書.docx
(記入例)様式1主治医指示書の記入例 (記入例)様式1主治医指示書 .docx
風邪罹患時等、短期間に一時的に学校での臨時の医療的ケアの申請をする場合に、
主治医にて記載後、学校へ提出
(様式5)臨時薬実施依頼書 (様式5)臨時薬実施依頼書.docx
大規模災害時の帰宅困難時に朝夕に実施している医療的ケアを学校にて実施する場合に、
保護者にて記載後、主治医のサインをいただき、学校へ提出
大災害時の与薬等依頼書 大災害時の与薬等依頼書.docx
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